Demande de subvention Onde Verte

Abonnement de transports publics "Onde Verte"

Les demandes de remboursement de la période hivernale (abonnements au tarif junior et sénior), valables de novembre 2022 à février 2023, doivent nous parvenir avant le 1^er juin 2023.

IDENTITÉ DU TITULAIRE DE L'ABONNEMENT

Nom*

Prénom*

Rue et no*

Date de naissance*

Téléphone*

Mail*

TYPE D'ABONNEMENT CONCERNÉ

Période*

Mensuel

Annuel

Catégorie d'âge*

Junior (uniquement pour la période novembre – février)

Adulte

Senior (uniquement pour la période novembre – février)

COORDONNÉES POUR LE REMBOURSEMENT

Compte*

Compte au même nom que le titulaire de l’abonnement (personnes majeures)

Pour les personnes mineures - compte au nom de

Compte mineur - Nom du parent

Compte mineur - Prénom du parent

No IBAN*

JUSTIFICATIF À TÉLÉCHARGER

Annexes (à télécharger) en format .jpeg / .png / .pdf*

Conditions sur la protection des données*

J’accepte les conditions sur la protection des données. (https://www.cortaillod.ch/conditions)

DOIVENT ÊTRE VISIBLES SUR LE JUSTIFICATIF

• Nom, Prénom, Adresse
• Type d’abonnement (mensuel / annuel / junior / adulte / senior)
• Les dates de validité de l’abonnement
• Le tarif
• Les zones (10/11)

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